肠瘘百科

来源：南阳胸科医院

　　肠瘘是指在肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道，前者称内瘘，后者为外瘘。肠瘘造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。

　　一、肠瘘病因

　　肠瘘的常见原因有手术、创伤、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染、吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤感染、腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如克罗恩病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析，肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘 为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射 和化疗也可导致肠瘘， 少见。

　　二、肠瘘临床表现

　　1.瘘口

　　腹壁有一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出，是肠外瘘的主要临床表现。手术后肠外瘘可于手术3～5天后出现症状，先有腹痛、腹胀及体温升高，继而出现局限性或弥漫性腹膜炎征象或腹内脓肿。术后1周左右，脓肿向切口或引流口穿破，创口内即可见脓液、消化液和气体排出。较小的肠外瘘可仅表现为经久不愈的感染性窦道，于窦道口间歇性地有肠内容物或气体排出。严重的肠外瘘可直接在创面观察到破裂的肠管和外翻的肠黏膜，即唇状瘘;或虽不能直接见到肠管，但有大量肠内容物流出，称管状瘘。由于瘘口流出液对组织的消化和腐蚀，再加上感染的存在，可引起瘘口部位皮肤糜烂或出血。

　　2.营养物质吸收障碍

　　肠外瘘发生后，由于大量消化液的丢失，患者可出现 的水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡。由于机体处于应激状态，分解代谢加强，可出现负氮平衡和低蛋白血症。严重且病程长者，由于营养物质吸收障碍及大量含氮物质从瘘口丢失，患者体重可 下降、皮下脂肪消失或骨骼肌萎缩。

　　3.感染

　　在肠外瘘发展期，可出现肠袢间脓肿、膈下脓肿或瘘口周围脓肿，由于这些感染常较隐蔽，且其发热、白细胞计数增加、腹部胀痛等常被原发病或手术的创伤等所掩盖，因此，很难在早期作出诊断及 的引流。

　　三、肠瘘检查

　　1.腹部平片

　　通过腹部立、卧平片检查了解有无肠梗阻，是否存在腹腔占位性病变。B超可以检查腹腔内有无脓肿及其分布情况，了解有无胸腹水，有无腹腔实质器官的占位病变等，必要时可行B超引导下经皮穿刺引流。

　　2.消化道造影

　　包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影，是诊断肠瘘的 手段。常可明确是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况，同时还可明确瘘口远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘，在明确瘘口近端肠管的情况后，还可经瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查。对肠瘘患者进行消化道造影检查，应注意造影剂的选择。一般不宜使用钡剂，因为钡剂不能吸收亦难以溶解，而且会造成钡剂存留在腹腔和瘘管内，形成异物，影响肠瘘的自愈;钡剂漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反应也较剧烈。一般对早期肠外瘘病人多使用60%泛影葡胺，将60%的泛影葡胺60～100ml直接口服或经胃管注入，多能清楚显示肠瘘情况，肠腔内和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要将60%的泛影葡胺进一步稀释，否则造影的对比度较差，难以明确肠瘘及其伴随的情况。造影时应动态观察胃肠蠕动和造影剂分布的情况，注意造影剂漏出的部位、漏出的量与速度、有无分支叉道和脓腔等。

　　3.CT

　　是临床诊断肠瘘及其并发腹腔和盆腔脓肿的理想方法。特别是通过口服胃肠造影剂，进行CT扫描，不仅可以明确肠道通畅情况和瘘管情况，还可协助进行术前评价，帮助确定手术时机。炎症粘连 的肠管CT检查表现为肠管粘连成团，肠壁增厚和肠腔积液。此时手术，若进行广泛的粘连分离，不但不能完全分离粘连，还会造成肠管更多的继发损伤，产生更多的瘘，使手术 失败。其他检查对小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等应进行胆管、泌尿道造影等检查。

　　四、肠瘘诊断

　　1.注意病因

　　注意有无腹部外伤、手术等创伤性因素，或急性阑尾炎、肠梗阻、十二指肠溃疡穿孔、肿瘤、肠结核、克隆病、溃疡性结肠炎等病理性原因。应详询有关病史、肠瘘的发生过程与 情况。

　　2.明确肠瘘的部位与瘘管情况

　　(1)早期怀疑有瘘，但未见有明确的肠液或气体从伤口溢出时，可口服染料或骨炭粉，观察瘘管的分泌物有无染色。阳性结果能肯定肠瘘的诊断，但阴性结果不能排除肠瘘的存在。

　　(2)用注射器或洗创器(不用导管插入瘘管)对准瘘口，直接注入15%～20%水溶性碘造影剂40～60ml作瘘管造影，观察瘘管的行径、瘘管附近有无脓腔以及肠壁瘘口所在的部位。

　　(3)根据肠壁瘘口可能的部位，进行胃肠道钡餐或钡灌肠检查，观察瘘口及其近、远侧肠道的情况。

　　(4)对疑有腹腔脓肿的患者，应进行腹部超声和CT检查。

　　(5)对病理性肠瘘，应切取瘘管组织送病理切片检查。

　　3.检查

　　(1)收集24小时空腹流出的肠液、尿液，分别测定其量与电解质含量。

　　(2)采取瘘口、脓腔的分泌物作细菌培养(厌氧与需氧菌)，必要时抽血送培养及作细菌的药敏试验。

　　(3)血液检查：血胆红素、白蛋白/球蛋白、葡萄糖、电解质(血钾、钠、氯、钙、镁、磷等)以及血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力。

　　(4)抽动脉血作血气分析。

　　(5)严重腹腔感染时，常有多器官功能障碍，除进行上述各项检查外，必要时摄胸片与作心电图检查。

　　五、肠瘘

　　南阳胸科医院专家推荐：总体定量诊断 个体化

　　阶段(一周一内漏)： 引流、控制感染→维持内稳态平衡→肠外营养→监测重要器官

　　 的引流，将漏出的肠液及时引流出腹腔外，必要时进行剖腹引流，辅以抗生素等以控制感染，维持内稳态的平衡，开始给予肠外营养支持，如原发病并不严重，病情将逐渐稳定。

　　第二阶段 (一周到一个月)：积极寻找感染病灶、改善引流→控制感染→维持重要器官功能→预防并发症→给予营养支持维持内稳平衡

　　肠瘘发生后未能及时处理，则病人进入病理生理改变更为严重的阶段。主要是由于肠液滞留在腹腔内导致腹膜炎或腹腔脓肿，继而有腹腔内出血、胃肠道出血，以致多器官功能衰竭。则需要积极寻找感染灶，改善引流，控制感染，维持重要器官功能，预防并发症，给予营养支持维持内稳平衡。

　　第三阶段 (漏后1-3个月)：继续寻找感染病灶、加强引流→加强营养支持→功能性障碍器官综合

　　仍有一部分病人经第2阶段处理后，病情无好转或仍有发展，需要作进一步的处理，这些病人常是肠瘘仍未被控制，肠液的引流有困难，或者腹腔内仍有感染，营养不足的现象 ，器官已有功能障碍出现，常表现为肺与肝的功能障碍。 对于这些病人，要继续寻找感染灶，设法引流;积极加强营养支持; 那些已有功能障碍的器官与维护那些尚未出现功能障碍的器官。

　　第四阶段(漏后3个月以上)：围手术期准备-加强营养支持

　　至肠瘘发生后3个月以上时，近半数的病人经过及时、合理的处理后，瘘已愈合，康复出院。还有半数的病人因早期处理不合理，或存在着影响愈合的因素，瘘不能自愈而需进行确定性手术。 多数病人在第3阶段的后期即已进人围手术期，进行手术前的准备。 故第4阶段实际是肠瘘确定性手术的围手术期 ， 有的因为营养状况较差或是腹壁除瘘以外尚有未愈合的创面， 术前准备需要的时间较长。